異體結膜角膜緣移植治療重癥眼表疾病
異體結膜角膜緣移植治療重癥眼表疾病
高明宏 藍平 元紅 禹海 肖卉 于靜 陳穎欣
【摘要】 目的探討同種異體材料的結膜角膜緣移植術治療重癥眼表疾病的療效。方法采用
親屬或尸體材料，對20例20眼重癥眼表疾病實施了結膜、角膜緣基底和上皮三維重建術，并對術后
角膜上皮修復情況、層間新生血管指數(CNV )和表層新生血管指數(CNV2)、排斥反應發生率進
行了1年～2年的臨床隨訪觀察。結果在術后短期角膜上皮修復能力上，親屬取材組(Ir—CLAL)
和尸體取材組(CLAL)的結果相近。但Ir—CLAL組的CNV2指數和排斥反應發生率顯著低于CLAL
組(P<0．【)1)，且前者無1例出現持續性上皮缺損。結論 Ir—CLAL組比CLAL組更能獲得長期穩
定的眼表結構；兩組的療效差異與材料的組織相容性有關。
【關鍵詞】 眼表疾病； 重癥； 結膜角膜緣； 同種異體移植
結膜角膜緣自體移植(CLAU)治療眼表疾病已經獲得了較好的臨床療效，但對于重癥眼表疾病，多數情況下自體取材受到一定限制。我院采用兩種同種異體材料(親屬和尸體)進行三維角膜緣重建，治療重癥眼表疾病獲得較好的療效。
材料與方法
一
一般資料：本組病例20例(20眼)，男18例，女2例，年齡19歲～55歲(平均35歲)。眼化學傷合并角膜緣缺陷6例，重癥真菌性全角膜潰瘍眼前節重建術后角膜緣缺陷10例，復發性巨大翼狀胬肉(角膜緣侵及范圍超過180度)2例，多形性紅斑并發角膜緣缺陷2例。重癥眼表疾病的判斷標準⋯ ：角膜緣損害范圍>180度，角膜表面廣泛新生血管化和結膜上皮化。供體材料選用直系親屬材料(與受體血型一致)10例，非親屬同種異體新鮮尸體材料(未做血型配伍和組織配型)10例。
二、手術方法
1．手術時機：本組全部病例均選在病變的恢復期進行手術。
2．麻醉：受體采用1％地卡因表面麻醉和2％利多卡因2．5mL球后阻滯麻醉。親屬供者同臺進行同樣麻醉。
3．植床制作：在手術顯微鏡下盡可能徹底剖切清除角膜表面的新生血管膜或胬肉組織，剖切方向是從角膜側向角膜緣側，剖切范圍包括角膜緣后lmm-2mm的淺層鞏膜，剖切深度要求在同一角膜層面，這樣保持創面平整光滑，利于術后上皮修復。于角膜緣處剪開球結膜，并根據結膜異常范圍環形剪除3ram 5mm近角膜緣部球結膜。
4．植片制作： (1)親屬供者的取材部位是在其雙眼的上方角膜緣，取材范圍限制在半周(<180度)以內，以防供眼失代償；取材組織包括角膜緣內lmm 透明角膜組織、角膜緣和角膜緣后3mm～5mm的結膜及1mm～2mm鞏膜固有層；取材深度與植床剖切深度相同。取材后該部位不予特殊處理，筋膜后退者可將筋膜拉向角膜緣， 以10— 0尼龍線縫合固定在緣后0．5mm處。(2)尸眼取材方法是在死后2小時內將眼球摘除(帶有部分球結膜)，濕房中保存(<12小時)。使用時以生理鹽水(含100u／ml慶大霉素)反復沖洗眼表3次。角膜以直徑9mm環鉆打印，深度達前彈力膜。然后制作寬度為3mm的近角膜緣的環形球結膜瓣。向角膜側翻轉球結膜瓣，于角膜緣后lmm～2mm處平行角膜緣切開淺層鞏膜(固有層水平)，并在同一層面向前剖切，直至角膜緣內打印處。取下游離的三維植片，鋪于植床上展平。5．植片的縫合固定：一定先將植片和植床的角膜緣位置對準，再以10—0尼龍線間斷縫合。縫
合順序是，植片的角膜緣部兩側各2針固定于植床的角膜緣殘端，植片的鞏膜固有層2～3針固定于
中國實用眼科雜志2005年12月第23卷第12期Chin J Pract()phthaln3ol，December 2Qo5，Vol 3，No．12
植床相應部位的角鞏膜床內，植片的結膜瓣兩角各1針固定于植床的相應鞏膜表面，并與植床的相應結膜對位。之后將結膜瓣的3個邊適當加以間斷縫合。植片的角膜側盡量不縫。
6．術后處理：術后早期連續單眼加壓包扎3d- 4d，每天換藥1次，涂四環素一可的松眼膏，球旁注射慶大霉素2萬U和地塞米松2．5mg，全身給予抗生素。1w后開放點眼，類固醇激素性眼液(帕利百滴眼劑)點眼，6次／El；唯地息凝膠劑(或諾沛凝膠劑)點眼，3次／El。常量口服維生素Bl、B2、C。術后3w顯微鏡下拆除所有縫線，并逐漸減少激素性眼液點眼頻度直至術后3個月。這期間要注意觀察眼壓和排斥反應情況，一旦發現，改用或加用1～2％環孢霉素A (CsA)滴眼劑點眼。隨訪1年-2年。
三、觀察指標
1．植片情況：裂隙燈顯微鏡下觀察植片各部位對合情況，是否有移位、溶解和脫落現象，角膜緣上皮是否向受體角膜過渡修復，以及球結膜瓣下的水腫程度。
2．角膜上皮修復(CE)：按愈合程度分為3種情況：角膜上皮完全修復(CE．)，彌散點狀或限局性上皮缺損(CE2)，持續性上皮糜爛或大片角膜上皮缺損(CE )。
3．角膜新生血管(CNV)：分為2種， 一是從植片和植床的層間長入(CNV )，一是從角膜表面侵入(CNV2)。分為0～3級_2 J：0級為術后CNV無增加(0分)；1級為CNV輕度增加(≤10條，1分)；2級為CNV 中度增加(10條～20條，2分)；3級為CNV重度增加(>20條，3分)。
4．排斥反應：移植術后的角膜緣組織排斥反應臨床診斷標準_3 J為：植片明顯出現扇形充血、水腫，角膜上皮缺損、糜爛或上皮排斥線，同時伴有眼部刺激癥狀加重和絨視力下降。
結 果
1．植片情況：本組病例均為一期愈合，無片溶解和脫落現象。術后早期多有球結膜瓣下水
腫，2周后逐漸消退。
2．角膜上皮修復：術后2天內植片的角膜緣部輕度水腫，術后第3天后可見緣部的上皮向受體角膜表面移行，一般于術后2周角膜上皮完全修復。
3．角膜新生血管：本組病例中12例在術后2周左右出現CNV從植片和植床的角膜緣層間長人，術后1．5月～2月時開始逐漸萎縮。4例出現CNV從層間和表層同時長入，伴有角膜上皮彌散點狀缺損，經藥物對癥治療后好轉。
4．排斥反應：本組病例中7例發生了明確的排斥反應，發生時間為術后3天～20天(平均10天)，經激素和免疫抑制劑的藥物治療達到臨床控制。
5．親屬與尸體取材的療效對比(見表)：兩組的上皮修復情況和CHV 指數結果相似；親屬取材組的CNV，指數和排斥反應發生率明顯低于尸體取材組(P<0．01)。
表1 兩種移植材料的臨床療效對比( =10)
注： *兩組比較差異具有顯著性(P<0．01)。
討 論
一
手術方法
Tsai等l J首次報道了同種異體角膜緣移植術(1imbal allograft transplantation，LAj )， 為許多重癥眼表疾病患者的復明創造了新的手術機會。Holland和Schwartz[5 J就供體組織來源不同提出了角膜緣干細胞移植分類方法，從而規范了此項各種手術名稱和英文縮寫詞。本文的手術方法采用了同種異體尸體眼的結膜角膜緣移植(CLAL)和親屬結膜角膜緣移植(Ir—CLAL)。依據角膜緣干細胞缺乏的程度和結膜的狀態，干細胞缺乏種類分為l期疾病(干細胞總量喪失<50％)和Ⅱ期疾病(干細胞總量喪失>50％)l 。本組病例均為Ⅱ期疾病。對于這類疾病，僅行角膜緣上皮移植是不夠的，因為這些患者的正常眼表結構已經廣泛遭到破壞，即結膜、角膜緣干細胞和其賴以生存的角膜緣基底“微環境” 均存在異常。因此，針對這3種組織結構的異常，筆者提出了“三維”眼表重建術的概念，亦即眼表重建的內容要包括結膜移植、角膜緣基底重建、角膜緣上皮細胞移植。結膜受累的程度是關乎手術成敗的重要因素之一。嚴重的結膜組織破壞會導致粘蛋白性淚膜異常，單純行角膜緣移植術會發生術后角膜上皮延遲愈合和持續性上皮缺損，嚴重的病例會出現整個眼表角化。Holland J于1996年指出，結膜角化是角膜緣同種移植失敗的危險因素。通過結膜移植使術眼獲得一定量的健康結膜上皮細胞和杯狀細胞，提高淚膜質量，為角膜緣移植改善環境。結膜移植的范圍取決于術眼結膜受累程度，一般3mm～5mm 寬度、<180度的環行結膜瓣既可保障供者的安全，又為受體術眼提高充足的健康組織。鑒于結膜的干細胞定位于結膜的穹隆部，只要供體的穹隆部結膜組織正常，則取材部位可不必處理，2～3周內創面可以自行愈合。角膜緣取材技巧對手術的成敗至關重要，既要保證角膜緣上皮及其基底的完整性，又要有充足的干細胞。取材的深度決定了角膜緣上皮和基底的完整性，而取材范圍決定了移植的干細胞是否充足。我們的經驗是從角膜緣后(鞏膜側)人手，剖切深度容易掌握。剖切過深使植片過厚，會影響供、受體的術眼屈光狀態，也不利于植片的盡快愈合。剖切過淺，會導致植片碎裂，影響基底層的完整性。理想的剖切深度應使植片僅帶有很薄一層淺基質鞏膜（鞏膜固有層)，使用白內障超聲乳化術的隧道刀會使操作更容易些。為獲得足夠的干細胞，剖切范圍應至少包括角膜緣內0．5mm透明角膜上皮，弧度應>180度，但考慮供者的安全，可從供者的雙眼同時取材。值得注意的是角膜緣的取材容易出血，不要使用電凝和燒灼止血，因為會導致基底層的破壞，建議一直使用平衡液沖洗的方法。
二、結果分析
眼表的修復和穩定情況，是反映眼表重建手術效果的兩個重要方面。通過移植術后角膜上皮的修復能力來評估植片的干細胞在質和量上是否達到了取材要求標準。而移植術后眼表的穩定程度則揭示供體的干細胞在融人受體環境下長期生存情況。本組病例顯示，在角膜上皮修復能力上，親屬取材組(Ir—C )和尸體取材組(CLAL)的結果相近，說明兩種材料的干細胞活力都足以使受體的眼表在短時期內修復。但在長期隨訪的眼表穩定程度上，兩組存在明顯差異，這種差異主要從表層新生血管指數(CNV2)評價， 因為角膜緣干細胞是結膜和角膜之間的屏障，當角膜緣干細胞的活力或數量異常時，這種屏障破壞就會導致結膜的新生血管和上皮越過角膜緣的上皮屏障，向角膜側生長，從而出現持續性角膜上皮缺損或結膜化。本文結果顯示，Ir—CLAL組的CNV2指數和排斥反應發生率顯著低于CLAL組，且前者無1例出現持續性上皮缺損(CE )。結果表明，Ir—C 組比CLAL組能獲得更長期穩定的眼表結構，同時亦間接揭示兩組間的差異可能主要和組織相容性有關。因此，選擇組織相容性好的供體材料和積極防治角膜緣重建術后排斥反應，對提高手術的成功率是非常重要的。
參考文獻
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