股骨头坏死治疗方法讲解-告广大股骨头坏死患者书
目前我国股骨头坏死的患者不少，治疗方法也很多。很多人因选择了不确切的治疗方法，导致延误病情，丧失了最佳的治疗时期，是我们在临床工作当中经常看到的。这篇评述是写给患者看的，所以本着通俗，易懂的原则。
股骨头坏死，简单的说来，分为早期，中期，晚期。早期也就是坏死面积不大，中期出现轻度塌陷，晚期出现塌陷，髋关节骨性关节炎。
治疗股骨头坏死，常用的方法有很多。早期，有介入治疗，AVN重建棒植入治疗，髓心减压联合植骨或干细胞植入治疗，腓骨游离移植或带血管蒂的腓骨移植治疗。中期，主要根据股骨头塌陷的程度，如果塌陷明显则考虑行关节置换治疗。如果塌陷轻微，可以考虑病灶清除并带血管的骨瓣移植治疗。晚期因已经出现髋关节骨性关节炎，考虑关节置换治疗。对于单纯服用中药治疗，因我院也为中医性质医院，也做过大量研究，最后发现单纯服用中药治疗，疗效并非十分可靠，容易延误病情，所以早期行微创手术治疗还是很有必要的。
2011年1月更新。、告广大股骨头坏死患者书
今天忽然想写这些东西，针对目前全国这么多股骨头坏死患者，有的时候没有一定的经验是不行的。股骨头坏死目前全国治疗的方法可以说百花齐放，各有自己的独到的见解。这就如同华山论剑，到底谁是天下第一？其实股骨头坏死主要是在负重区，还有最近提出的疼期，外侧柱概念等。其实方法无论多少，关键是看这个方法和手术医生用到位了没有。单纯口服中药可能不能阻止股骨头坏死的发展，但是有的患者吃了以后可以明显缓解疼痛，即使最后出现了关节炎了，甚至很严重了，关节功能很一般，但是就不是很痛，这有必要置换吗？针对目前各地出现的一坏死就置换的浪潮，我个人不敢苟同。早期微创手术干预，配合中药治疗是治疗早期股骨头坏死的最好办法。微创干预包括：头颈开窗打压植骨，减压联合干细胞，腓骨支撑，AVN等。对于中期如果是年轻的患者，还是建议保髋。（随着90年代开始流行置换一来，我在临床上看到一些明明可以保髋的患者进行了关节置换而感觉痛心，看到了7-10年前因早期股骨头坏死而置换来翻修的患者更痛心，有的患者骨溶解和骨缺损不是很严重，翻修相对容易，而一些患者因为骨溶解和骨缺损这次翻修后不知道还能用多少年，下次翻修骨量大量丢失和缺损能如何处理呢，安放肿瘤假体吗？这些患者才四五十岁左右！初次置换到底可以用多少年？10年？15年？20年？还是30年，这是很难预测的，用的好了可以一辈子，一般超过10年的，我想所有医生都会认为还是不错的了吧。其实置换是治疗股骨头坏死的最后绝招，我个人觉得轻易不要使用。）可以进行带血运的骨瓣移植术，股骨头打饱满后配合进行，效果还是很不错的。至于晚期，痛的很厉害，严重影响生活了，无话可说就是置换。而如果片子再难看，但是功能还可以，就可以继续保留。其实我们要的是功能不是片子上的好看。所以无论哪种办法都有成功的案例，但是请不要把个别的成功就覆盖全部病例。保髋的路是任重而道远的，现在能真正拿出大量保髋随访病例10-15年以上说明问题的专家有几个？就算是有的专家拿出来了，这个手术只是在这个专家那里进行，手术效果无论是好坏，还有没有改进的地方？改进的核心点是什么？改进后效果是好了还是坏了，这恐怕又要10年随访才能有结论吧。所以很多办法需要我们细心耐心的来做，不能全部否认了。希望广大患者看到后不要害怕，其实治疗关键是选对医生，信任医生的方法，俗话讲有病乱求医，相信作为患者的您也咨询过很多医生了，心中一定还在犹豫和困惑，有时候下不了决心。其实每个医生的方法是不一样的，就算是一样的办法，不同医生做结果可能也是不一样的。建议您寻找有经验的，每年保髋手术100例以上的医生进行治疗。有很多患者问我那种办法好，我很难回答。具体情况具体分析，详细测量坏死，了解坏死，然后针对具体的坏死来提出具体的办法，但是我不提倡单纯口服中药的办法，应早期姑息性治疗。让我们共同努力为广大股骨头坏死患者造福吧。
（一）非手术疗法
非手术疗法主要用于FicatⅠ、Ⅱ期病例，其原则是减少或避免负重，以利于股骨头的自然修复，重建血运，防止塌陷。能缓解症状，延缓股骨头坏死的发展，使患者尽可能的保留自身股骨头，避免或延迟人工关节置换，特别对于早期股骨头坏死和年轻的股骨头坏死患者有着重要意义。
1．避免负重 包括部分不负重及完全不负重，要求患者卧床甚至绝对卧床，仅应用于塌陷前的股骨头坏死(FicatⅠ期及Ⅱ期)，单纯采取避免负重的治疗方法效果并不理想，成功率低于15％，而对于病变位于股骨头内侧的A型股骨头坏死可考虑此方法，Garino[采用此方法治疗的22例A型股骨头坏死患者中，仅有2例发生股骨头塌陷(占9％)。
2．药物治疗 针对脂肪代谢紊乱和血管内凝血等病因学说，应用降脂药和抗凝药治疗激素性股骨头坏死，为药物预防和早期治疗提供了新的思路。他汀类降脂药为HMG2CoA还原酶抑制剂，已广泛应用于临床，证明对高胆固醇血症有明显疗效。Cui等在糖皮质激素诱导的鸡股骨头坏死模型上验证降脂药的效用，单用激素组观察到股骨头软骨下骨坏死，激素+洛伐他汀治疗组发现骨质被保护，没有出现骨坏死，提示运用类固醇时联合应用洛伐他汀有保护骨质和阻止骨坏死的可能。Pritchet观察了284例需要激素治疗的患者，在开始大剂量使用激素的同时即服用他汀类药物(洛伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀等)，经过平均7.5年的随访后，仅有3例患者(1％)发生骨坏死，提示他汀类药物可以预防骨坏死的发生。目前用于防治激素性股骨头坏死的抗凝药物主要有蚓激酶、低分子右旋糖酐、阿斯匹林等。Masuha等用兔子制作骨坏死模型，静脉联合注射血小板活化因子(PAF)和脂多糖(LPS)，观察微循环损伤，结果表明血小板活化在诱导骨坏死过程中起着重要作用，抑制血小板活化有助于预防骨坏死。蚓激酶含有纤维蛋白溶解酶激活剂，能降低过高的纤维蛋白原浓度和血小板聚集率，降低凝血倾向。李卫哲等研究证实大剂量应用激素同时应用蚓激酶、阿斯匹林可以延缓激素性股骨头坏死进程，对预防激素性股骨头坏死有一定作用。
3．物理疗法 物理疗法主要通过热效应或机械应力作用于骨组织或细胞后，引起电位变化和空化效应等，活化细胞和组织，激活细胞增殖，促进组织生长，从而改善局部血液循环。物理疗法包括冲击波、超短波、分米波、电刺激等多种治疗方法。Ludwig用冲击波治疗22例股骨头缺血性坏死后，认为冲击波对骨循环研究会(ARCO)分期Ⅰ期和Ⅱ期的患者有着不错的治愈率，与外科手术的治疗结果一致，23％患者可以延缓全髋关节置换的手术时间。冲击波治疗股骨头缺血坏死，尤其是FicatⅠ、Ⅱ期的病例，可能会使仍未完全坏死的骨组织再血管化，重新获得血液供应，进而修复缺血坏死较轻的骨组织，逐渐替代其它坏死骨组织。
4．高压氧治疗 高压氧(HBO)能提高氧代谢，改善缺血部位的血液循环，对全身各组织的缺血性病变都有独特的疗效。2003年Reis报道了应用HBO治疗12例Ⅰ期股骨头坏死，平均吸氧100次，最终MRI检查有9例患者恢复正常，2例病情恶化，1例无变化。潘树义等在治疗早期SARS后股骨头坏死患者，予吸氧100次后进行MRI复查，有效率达92％，提示HBO对早期股骨头坏死的治疗有明显效果。HBO疗法是一种无创的治疗手段，可与其它疗法并用。众多研究表明HBO结合其它手术或非手术治疗是治疗早期ANFH最佳选择之一。
5．干细胞治疗 近年来，干细胞工程技术的兴起和发展为干细胞治疗股骨头缺血性坏死提供了理论基础依据。骨髓间充质干细胞(bonemesenchymalstemcells，BMSCs)是来源于中胚层的具有多向分化潜能的干细胞，主要存在全身结缔组织和器官间质中，以骨髓组织中的含量最为丰富。近年来的研究表明，BMSCs体外分离培养后，在一定的诱导条件下，具有向成骨细胞、软骨细胞、神经细胞、脂肪细胞、心肌细胞等多向分化能力。实验证明，在地塞米松、β2甘油磷酸钠和维生素C的诱导下，BMSCs可形成钙化结节，表达碱性磷酸酶，向成骨细胞方向转化。在BMSCs的诱导成骨过程中，细胞因子与骨形成、骨愈合及骨重建有着密切关系，已知的细胞因子包括胰岛素样生长因子(IGFs)、成纤维细胞生长因子(FGFs)、转化生长因子2β(TGF2β)、血小板源生长因子(PDGF)和骨形态发生蛋白(BMPs)等。临床上，Herni2gou和Ganji分别使用自体骨髓细胞修复股骨头坏死病灶清除后的缺损，均取得良好的疗效。Simank认为股骨头缺血坏死的病理转归中，血液供应的中断从而引发的骨坏死是其最终引起临床改变的决定因素。王建华等运用具有促进血管内皮细胞生长、加强血管形成和代谢作用的转血管生成素-1(Ang-l)的BMSCs，借以观察其对体内骨修复及血供重建的作用。实验结果表明，转Ang21的BMSCs在局部的适当补充，可以促进早期的微循环重建，从而加强血供，创造血管再生的微环境，有助于股骨头缺血坏死区的早期修复。目前，干细胞治疗仅应用于早期的股骨头坏死，远期疗效有待进一步观察。干细胞治疗有着重要的研究和应用前景，但其诱导分化过程以及相关机制有待进一步研究。相信随着干细胞研究的深入，干细胞广泛应用于股骨头坏死的临床治疗将会变成现实。目前我中心也在进行这方面的相关性研究。
6．介入治疗 放射介入疗法也是近年兴起的一种微创疗法，其原理是局部应用高浓度溶栓，扩血管药物，解除血管痉挛，融通微血管栓子，增加动脉灌注，改善静脉回流，降低骨内压，从而改善股骨头区域血运，有效促进和沟通侧支循环，以有利于新骨生长，死骨修复，进而防止股骨头塌陷及延缓关节退变进展。此方法是通过导管从旋股动脉及臀下动脉或闭孔动脉经微量泵灌注溶栓及扩血管药物。
7．中医药疗法 中医认为本病是由于气血虚弱、肾脏受累、外邪侵袭、气血瘀滞、经脉闭阻、气血运行不畅、血供不足、肢体失去营养所致股骨头骨质疏松，失去抗压和自行修复的能力而形成坏死。目前我中心采用股骨头坏死愈胶囊治疗，取得了良好的疗效。
（二）手术疗法
治疗ANFH的手术方法繁多，分保头和置换两大类，手术选择取决于病程分期。FicatⅠ期症状轻，难以诊断，首选方法是髓芯减压。FicatⅡ期仍可选髓芯减压，但失败率高，可选血管束植入术、截骨术、带肌和血管骨瓣移植或骨瓣转移术。FicatⅢ期股骨头已塌陷，可选关节置换或股骨头成型术。FicatⅣ期即退行性关节炎期，关节置换是惟一选择。
1．髓芯减压(core decompression CD) 髓芯减压术主要目的是减轻股骨头颈内高压，改善血液循环，给股骨头内再血管化及再骨化创造条件，主要适合于FicatⅠ～Ⅲ期患者。其操作简单，以直径8.0mm环钻于大转子下2.0cm通过股骨颈钻至股骨头软骨下2.0mm取出骨栓，刮除坏死组织，肝素盐水冲洗，填入自体髂骨条，不妨碍日后行髋置换术。尹峰等运用髋芯减压术治疗FicatⅡ～Ⅳ期患者53例，按1993全国股骨头缺血坏死专题讨论会上修改的髋关节功能评价标准:优15例，良25例，可39例，差4例，优良率达75.15％。Castro等报道了减压疗效与分期关系，认为钻孔减压能改变steinbergⅠ期病理过程，成功率达84％以上，但对steinbergⅡ期疗效相对较差。
2．骨移植 近年来，通过骨移植治疗股骨头得到广泛的临床应用。骨移植术不仅对坏死的股骨头进行减压，而且将具有骨传导和或骨诱导的移植物植入坏死的股骨头内。骨移植治疗股骨头的方法较多，包括自体或异体皮质松质骨或松质骨移植、异体骨软骨移植、带血管的肌瓣移植及带血管的骨瓣移植如髂骨瓣和腓骨瓣等。
（1）不带血运的骨移植术：不带血管的骨移植在治疗股骨头出现塌陷前或仅有小面积塌陷，且关节间隙正常的股骨头坏死中应用较多。其治疗原理为:对坏死的股骨头进行减压；清除坏死骨；植入具有骨传导和或骨诱导的移植物；对软骨下骨提供机械支撑。
1）皮质骨或皮质松质骨移植 此方法由Phemister首次报道，将自体的不带血运的胫骨、腓骨或髂骨皮质条切成小的三角形植入股骨头内。Bonfiglio和Voke报道(1968)有77％的临床成功率(39例，随访6年)。有学者观察到，皮质骨移植可明显改善临床症状，但对影像学指标的影响却不明显，有时甚至临床结果与影像学指标分离。如Nelson等报道，经皮质骨移植后，临床成功率为77％，但所有的患髋在影像学上均可见到不同程度的进展。Bakx等1991也观察到类似的结果，虽然20例中有14例出现影像学进展，仍有15例临床症状显著改善。
2）松质骨移植：很多骨科医师倾向于应用松质骨移植。由于松质骨较松软，术中可以将其填压至股骨头内充填坏死区。而且，松质骨来源较广，取材后并发症少。但单纯的松质骨移植在早期并不能提供良好的机械支撑。Rosenwasser等通过在股骨颈开窗、灯泡状清除坏死骨后，植入自体松质髂骨，经10年～15年随访成功率达87％。Rijnen等经大转子减压，清除坏死骨后，打压植入自体或异体松质骨，经平均42个月随访，成功率为70％。作者认为，打压植入松质骨后，可以恢复股骨头球型外观，对早期塌陷的股骨头坏死患者有较好的疗效。
3）异体骨软骨移植：Meyers等1983首次报道了应用新鲜异体骨软骨移植治疗股骨头的手术方法:暴露髋关节，抬起塌陷软骨，彻底清除坏死骨，然后植入自体髂骨条。软骨缺损用外形相似的异体骨软骨替代。由于松质骨的免疫原性较小，且软骨无免疫原性，故术后不必应用免疫抑制药物。随后，Meyers等报道了74％的成功率 获随访1年～12年。然而，由于存在低水平的免疫排斥反应、疾病传播以及供体来源有限(需在72h内移植，且供体年龄在18年～45岁)等缺陷，此方法难以推广。
（2）带血运的骨、骨膜转移或移植术：带血管蒂的骨转移或移植术可降低骨内高压，去除阻碍再血管化的死骨，填充松质骨，增加骨诱导作用，填入带血运的皮质骨起支撑作用。其良好血运可满足股骨头血供，加速骨愈合。。
（3）截骨术 ：内翻截骨术成功率为73％。Gottschalk应用外翻截骨术治疗17例患者并进行平均3年的随访，其成功率相似。根据已发表的临床研究结果，从短期到中期的随访结果来看，各种角度截骨术的成功率为25％～91％。Sugioka等(1992)顾295髋应用截骨术，成功率为78％。Atsumi等改良了Sugioka术式，达到>130°的后侧旋转。随后报道了46髋经平均5年、2年～12年随访后，优良率达到70％。Dean等研究表明，经平均5年随访，截骨术的满意率仅为17％。由于病变进一步发展，并且同位素扫描提示截骨术可能损害股骨头的残存血供， 所以他们对这种术式持否定态度。
（4）死骨清除股骨头成形术：这是近年来出现的治疗ANFH的新技术，其原理是清除死骨后，用骨水泥或骨替代材料，如羟基磷灰石、脱骨钙等填充缺损，使塌陷的股骨头软骨面复位，恢复股骨头圆形轮廓。Wood等使用聚甲基丙烯酸对19例FicatⅢ期患者施行此手术，随访6个月～2年，结果在改善临床症状、Harris评分、延迟全髋置换等方面的成功率为80％。王岩等用记忆合金网球植入塌陷的股骨头，并植入带血管蒂的骨瓣方法治疗45例54髋，随访12个月～36个月，优良率为88.19％。
（5）髋关节置换术：若股骨头缺血坏死进入晚期，发生退行性变时，惟一方法便是髋关节置换术。髋关节置换分半关节置换和全髋置换，半关节置换分表面置换、单极和双极假体置换，适用于髋臼未受损者。后两种由于寿命短，翻修率高，而被大多数学者放弃。Horton等报道其5年～10年保存率分别为79％～91％和56％～67％。Siguier等道用表面置换术治疗SteinbergⅡ、Ⅳ期病例，手术简单，术后即可负重，5年保存率达85％，表面置换术近年似有增长趋势，可作为全髋置换的缓冲期，但其远期疗效有待观察。对于晚期患者全髋置换术已是公认的方法。
留言列表
