股骨头缺血性坏死的治疗方法选择
哈尔滨医科大学附属第四医院骨科
廉永云
股骨头缺血性坏死是公认的严重危害人类健康的疾病之一，目前在世界范围内正在进行病因、病理、诊断及治疗的研究。近年来，随着核磁共振技术（MRI）的发展，早期发现和诊断股骨头缺血性坏死的敏感性和特异性高达99%，为早期治疗、减少肢残以及恢复健康提供了可靠的诊断基础，并且随着对疾病的认识不断深入，对疾病的治疗措施不断进步，患者康复、回归正常生活并提高生活质量的期望得以实现。
下面结合我院关节外科（骨外二科）治疗股骨头缺血性坏死的经验，介绍几种外科手段治疗的有效方法。
一、 股骨头缺血性坏死的诊断分期
股骨头缺血性坏死治疗成功与否与股骨头缺血坏死明确诊断时疾病的分期有直接的关系，股骨头缺血性坏死通常分为I~IV期（图1）。I期：X线片正常，骨扫描和MRI扫描可正常或异常；II期：X线片显示股骨头有囊性变硬化改变；III期：软骨下骨塌陷，出现新月征；IV期：股骨头变扁；V期：股骨头塌陷变形，关节间隙狭窄，髋臼受累；VI期：进一步退行性改变，关节运动严重受限。在不同的疾病进展阶段，采用相应的最有效的干预措施，才可能收到最有效的治疗效果。
二、股骨头缺血性坏死的治疗分期
股骨头缺血性坏死的治疗核心就是改善和纠正股骨头的缺血，尽可能保留自
身股骨头，延迟骨关节炎的发生，尽力避免或推迟人工关节置换的时间。按照股骨头缺血性坏死的早期、中期和晚期，可以采用相应的方法。
早期（I期和 II期）：中药治疗+减轻负重
中期（III期和IV期）：微创外科手术+中药治疗
晚期：（V期和 VI期）： 人工关节置换或保守延迟换头时间
三、股骨头缺血性坏死的治疗选择
（一）保存股骨头的外科治疗方法
1。 干细胞移植技术，微创治疗方法
（1）提取制备干细胞
可以选择胚胎干细胞或自体骨髓基质干细胞作为种子细胞。
（2）微创技术对股骨头骨坏死区进行处理，去除死骨，植入自体或同种异体骨，符合干细胞，促进新骨形成，从而达到重建股骨头血运，恢复正常骨结构，保存关节，治愈骨坏死的目的。
2. 金属骨小梁重建棒支撑术
这是目前最为先进的保头治疗方法之一。股骨头进行髓芯减压后，应用钽金属棒支撑植入，它可以对股骨头坏死区域产生很好的支撑作用，避免股骨头负重面的塌陷，并有对股骨头缺血坏死区域再血管化的潜能，从而具有良好的治疗效果。多孔钽金属棒由纯钽制造，具有承担生理负荷的能力，且与骨有很高的摩擦稳定性。研究还发现钽棒与骨的弹性模量相当，在股骨头内有相同的应力和应变模式，可降低应力遮挡效应。它具有人体松质骨结构特点的蜂窝状立体棒状结构，孔隙率为75%～80%，其弹性模量与人体骨质接近，因此这种材料同时具有金属和骨的特性，被称为“骨金属”。钽棒为临床治疗早期股骨头坏死提供了一个新的选择，减缓了疾病的进展，推迟了关节置换的时间，总有效率为87%。
较之于传统手术，该方法具有手术操作简单、手术切口小、创伤小、术后恢复快、手术风险低，从而为后期关节置换术留有余地。
股骨头坏死钽棒置入适用于I期～ⅡA期的股骨头坏死患者。目前国、内外均已批准应用钽棒治疗早期股骨头坏死，但其广泛应用有一定程度的限制，如费用昂贵、适应证相对较窄等。
3. 股骨头髓芯减压术：结合或不结合植骨的技巧
目的：改善或重建股骨头的血供，缓解髋部周围的疼痛，推迟行髋关节置换的时间。适应证：股骨头缺血性坏死早、中期（II期和III期）患者。禁忌证：股骨头有塌陷的病例。
手术方法：
（1）髓芯减压：在C臂透视引导下，自大转子下2.5cm用空心钻钻入股骨头坏死区骨质并达软骨下骨5mm，根据坏死范围确定钻孔隧道数。
（2）植骨：取自体髂骨条从股骨上钻孔处植入，并用圆柱状击入器送达骨坏死区支撑股骨头软骨。
经验和文献评价：自1998至2004年，共收治有症状的早期股骨头缺血坏死55例，85个髋，均为I、II期病例，按上述方法行股骨头缺血坏死髓芯减压。随访平均2.5年，所有病例钻孔减压后疼痛明显缓解，术后无1例发生股骨颈骨折，II期病例中有12个髋发生塌陷，行了全髋关节置换，占14%。
4、各种带蒂肌骨瓣移植的技巧
股骨头塌陷发生在坏死的修复期，而塌陷正是导致髋关节病残的主要原因。预防或修复股骨头塌陷的关键因素之一，是保持股骨头修复期负重区软骨下骨的机械支撑力。通过植入骨瓣承担起良好的机械支撑力，并促进骨修复，重塑股骨头高度及其外形。方法有带缝匠肌蒂骨瓣、带股直肌蒂骨瓣、带臀中肌蒂骨瓣（图2）、带股外侧肌蒂骨瓣、带股方肌蒂骨瓣、双支撑骨柱移植术等，各有其优缺点。
（1）手术目的:1.去除坏死骨，植入含皮质骨的骨瓣（柱），修复塌陷，恢复股骨头高度，改善其生物力学性能；2.提供血运，充分植骨（骨髓团、骨条、骨瓣），促进骨修复（股骨头内植骨再骨化）；3.解除髋关节疼痛,恢复功能，改善生活质量；4.避免或推迟人工假体置换。
（2）适应证:
股骨头骨坏死分期I-III期。不适于股骨头软骨面破裂或缺损者，不适于股骨头严重塌陷或髋臼也出现病损者。（3）手术方式:
带缝匠肌蒂骨瓣、带股直肌蒂骨瓣移植术采用髋关节前外侧入路（Smith-Petersen切口）。带臀中肌蒂骨瓣、带股外侧肌蒂骨瓣移植术采用髋关节外侧入路（Watson-Jones切口）。带股方肌蒂骨瓣、双支撑骨柱移植术采用髋关节后侧入路（Moore切口）或后外侧入路（Gibson切口）。
（4）经验：这些带肌蒂骨瓣移植术各有其优缺点。带股直肌蒂骨瓣、带股外侧肌蒂骨瓣的临床应用报道较少。带缝匠肌蒂骨瓣移植术的临床应用报道结果较好，但该骨瓣为“腱骨”附着结构，肌蒂较小，骨瓣血运较差。而且，凿取带缝匠肌蒂骨瓣后失去一侧髂前上嵴。带臀中肌蒂骨瓣血运较好，但对臀中肌的功能有一定影响，是其缺点。带股方肌蒂骨瓣的优点为血运好、取骨量大、有3面骨皮质。除了各种骨瓣的自身特点之外，带肌蒂骨瓣移植手术的成功要点在于: 1.股骨颈部开窗大小合适；2.完全彻底清除坏死骨；3.丰富植骨，包括骨瓣、骨条、骨髓团。骨瓣应至少有两面骨皮质；4.保证骨瓣完整、血运丰富：骨瓣无损坏或折断，肌蒂附着部无损伤，肌蒂无扭曲或受压；5.保证骨瓣牢固嵌卡于骨槽内；6.术后勿过早下床负重, 否则，可因股骨头内植骨尚未良好愈合而发生再塌陷（图2 臀中肌骨瓣移植术后）。
5、吻合血管的游离腓骨移植技巧
（1）目的：吻合血管腓骨移植也是属于骨移植中的一种。腓骨是坚质骨具有较强的支撑作用,可以防止骨小梁骨折及股骨头塌陷,为血管的修复提供较好的环境。
（2）手术指征:年龄小于55岁,身体健康耐受手术，患髋疼痛或活动明显受限， I、II期的股骨头缺血坏死。术前根据X线片、CT及髋部MRI的表现明确病变的范围及严重程度，设计好病灶清除及吻合腓骨的长度、角度，方向等。
（3）手术方式：取自体带血管腓骨植入经过股骨颈的隧道直至股骨头下方支撑塌陷的股骨头软骨，将血管吻合后，重建股骨头的血液循环（图3 术后15年）。
6、Sugioka 转子间旋转截骨术
（1）目的：股骨头缺血坏死病变区常位于股骨头外上方负重区，其它部位特别是后方股骨头完整、关节面软骨无破坏、软骨下骨血供正常为活性骨。股骨转子间截骨治疗股骨头缺血坏死的原理是通过截骨使坏死骨远离负重区，使有活性的部位负重。
（2）适应证：年龄小于55岁并且髋关节疼痛明显；塌陷早期（＜2mm）或塌陷晚期，但关节间隙无狭窄、髋臼侧不改变；轻中度坏死（坏死角≤2000）；无长期服用大剂量糖皮质激素；股骨头前面或后面非负重区完整。
（3）转子间截骨的禁忌证 体重超重（体重指数[BMI]在25到30）和肥胖（体重指数＞30）患者应该慎重考虑截骨手术。股骨干直径过于粗大会增加手术难度，过度负重会影响内固定的稳定性。重体力劳动者同样应慎重对待，因为截骨后如果不改变生活、工作方式会增加关节面负荷影响截骨效果。
（4）手术方式：第一，截骨术是对有血供部分截骨旋转，截下近段部分如同带血管骨瓣（旋股内侧动脉股骨分支血管束为蒂），要仔细保护该血管；第二，截骨计划，标准的Sugioka截骨需要转子间向前旋转80~90度，而且需要股骨头后侧完整。成功截骨需同时达到两个目的：将坏死区偏离负重区，避免发生塌下并促进修复；其二，重新建立旋转后的股骨头与髋臼之间的关节对合关系。
（5）经验：Sugioka报道295例旋转截骨患者术后平均随访11年，优良率79% 。
7、Trap-door手术
Trap-door技术是通过股骨头关节面软骨及软骨下骨开圆形窗口，掀起该圆形软骨瓣即可看到软骨下骨深层的死骨，通过该窗口清除死骨病植入新鲜骨组织，然后回置软骨瓣用可吸收螺钉或可吸收缝合线边缘缝合固定。是一种股骨头缺血坏死患者姑息性保头手术治疗方法。适应证为股骨头缺血坏死 III 期、股骨头塌陷＜2mm、髋臼侧无改变、年龄小于50岁。
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（二）人工关节置换术
1. 人工全髋关节表面置换术：
随着全髋关节表面置换术这一技术出现，对股骨头缺血性骨坏死的病人髋关节重建提供了更多地选择机会，尤其是对那些年龄较轻且运动量要求较高的病人，更具有吸引力。在缓解疼痛，髋关节的活动范围，早期康复及早期恢复术前活动方面，全髋关节表面置换术整体结果优于传统的全髋关节置换术。全髋关节表面置换术可以作为介于保留关节的方法与在早期到中期阶段股骨头坏死病人，特别是年轻病人需行全髋关节置换方法之间的一个备选的方案。
（1） 目的 恢复髋关节正常的解剖结构和生物力学环境，迅速恢复髋关节功能。
（2）适应证：①对活动量要求较高的年轻患者及老年人，尤其是那些尽快要求康复，重返工作岗位要求迫切者。② 股骨头骨坏死区域没有累及股骨头/颈交界处；③ 股骨头骨坏死程度一般不超过50%；④ 股骨近端骨量基本正常者，无明显骨质疏松；⑤ 对金属无超敏史等。
（3）禁忌证：包括 ① 范围广泛的股骨头缺血性坏死, 如股骨头坏死区域累及股骨头/颈交界处；骨坏死程度超过股骨头50%者；② 存在股骨侧骨质疏松严重、活动性感染、骨骺未闭、对金属离子超敏以及肾功能损害严重者；③ 大体积的骨吸收区形成,股骨近段骨质疏松明显者。
（4）手术方式：1. 髋关节表面置换术保留了股骨头和股骨颈。是用植入物同时置换髋臼和股骨头的表面，保留髋臼与股骨头的大部分软骨下骨，不侵及股骨颈和股骨髓腔，在完成治疗髋关节疾患的同时，最大程度地恢复了正常的生理解剖结构和关系，以及生物力学环境，术后髋关节恢复较快，活动范围也大，并且术后脱位率很低。
术后第一天起锻炼股四头肌收缩，术后第3天可以下地扶双拐不负重行走。患者如果术后坚持日常的下半身的热水浴，每次30分钟左右，并在水中训练髋关节的外展和屈曲动作，经常性行走活动，尤其是在游泳池的水中行走运动，更是有助于髋关节周围肌肉的有效训练，减少对关节面的负荷影响，增强髋关节的稳定性(图4 髋关节表面置换术后，病人很快恢复正常工作)。
2. 人工全髋关节置换术
对晚期股骨头缺血性坏死的患者，行人工全髋关节置换术，是重建髋关节功能的最有效的方法之一。随着人工髋关节技术和材料学的发展，80%以上的人工髋关节的使用寿命平均达到了20年，患者髋关节功能改善，畸形矫正，步态恢复正常，重返社会生活和工作充满了信心，日常生活质量提高。
人工全髋关节置换术就是将已经毁损或失去功能的髋关节应用人工材料的关节替代重建，从而恢复髋关节的功能。
人工髋关节假体选择很多，可以根据实际情况恰当选择。如可以应用传统的金属-聚乙烯界面假体，也可以应用陶瓷-陶瓷、金属-金属等界面的关节。
这项技术已经发展了近半个世纪，已经是一项成熟的技术，目前全世界范围内每年有200万的患者接受人工关节置换手术（图5 人工全髋关节置换术后17年， 关节假体稳定）。
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