微創時代的神經外科
微創時代的神經外科
來源：作者：發布時間：2008-02-18
2001年在中國工程院舉辦的“微創外科新概念研討會”上，專家提出：微創外科是二十一世紀外科的升華,“微創”是外科學追求的新境界。凡是盡可能減少組織的手術損傷，最大程度地解除病人的病變，最大程度保留病人的生理功能的治療措施都應屬于微創外科。神經外科作為外科學的一個分支，神經外科醫生在治療神經系統病患的同時，最大限度的減少患者體表和體內組織的創傷，盡最大努力追求手術“微創”化的信念，是神經外科領域的新進展。
計算機信息技術的飛速發展，人類基因組計劃和神經干細胞的研究和應用為神經外科手術觀念的更新提供了物質基礎，為神經外科提供了新思路、新手段，推動了現代神經外科的發展。
目前，微創神經外科學包括微骨孔入路、神經導航手術、神經內鏡、血管內介入治療、放射外科、神經干細胞研究和應用和基因治療等技術。
一、微骨孔入路：
微骨孔入路采用小切口（長3.0cm），小骨窗（2.5cm×3.0cm），不影響病人外貌，是微創外科的標志。這種入路對顱內病變定位要求象鑰匙孔一樣精確。根據每個病人具體情況，個體化設計的手術通道直抵腦內病變區域，達到微創手術的目的。最小程度牽拉腦組織是微創技術的要害。腦皮層血管對牽拉十分敏感，當壓力超過20mm汞柱時會嚴重影響腦血流，導致皮層缺血梗塞和腦水腫，術后產生永久性的神經功能損傷如偏癱失語，嚴重者還會造成病人死亡。假如根據病人的術前神經功能狀態、影像學資料，避開重要腦功能區，打開蛛網膜和腦室腦池放出腦脊液，充分利用腦自然溝裂分離血管神經到達病變區域，就會減少對腦的牽拉，使手術中醫源性腦組織損傷顯著降低。由于骨窗小，開關顱時間縮短，術中出血少，術后并發癥發生率低，病人康復快。縮短病人住院時間，節省醫療費用。
近年，高質量的影像學檢查如CT、MR、正電子發射型斷層顯像（PET）、超選擇導管造影（DSA），使顱內病變的定位和定性診斷更加準確，并能具體地顯示病變四周的解剖關系。相關學科高科技成果不斷更新顯微手術器械，為微骨孔入路提供了可靠的技術支持。
神經導航手術其準確定位，定向和實時引導功能，為微骨孔入路提供了可靠的技術設備保障。首都醫科大學天壇醫院神經外科自1999年以來，開展微骨孔入路400余例，在治療腦動脈瘤、鞍區腫瘤、橋小腦腫瘤等疾病取得經驗。
應用標志微創神經外科的微骨孔入路，要求外科醫師具有豐富的顯微手術臨床經驗，同時還需要具備精良和齊全的顯微手術設備和一套為微骨孔入路設計的非凡的手術器械。微骨孔入路最適用腦外病變，如尚無癥狀的腦腫瘤、動脈瘤等。微骨孔入路應用范圍也有其局限性，不適宜對巨大的腦動靜脈畸形和癲癇手術。
二、神經導航手術
神經導航手術亦稱影像引導或無框架腦立體定位手術,被廣泛應用顱內腫瘤，腦血管病，血腫和活檢等手術。1998年首都醫科大學天壇醫院神經外科引進導航技術，開展顱內腫瘤、腦血管畸形和脊柱手術600余例，可安全切除大腦半球深部小于2.0cm的病變，而不造成病人的神經功能損害，為拓寬微創神經外科手術積累了經驗。
神經導航手術的應用價值：（1）設計手術入路：術前在工作站獲得頭皮、病灶、血管和腦室結構三維圖像，選擇最理想的個體化手術入路，手術入路最短，盡量利用腦自然溝、裂,縮小皮瓣面積或采用微骨孔入路，減少腦暴露。設計入路還可對年輕醫生進行培訓。（2）準確切除深部病灶：導航系統可以對深部小的病變術前精確定位，術中實時引導發現，減少盲目性探查損傷腦組織，降低術后神經功能損傷。（3）顯示顱內重要結構：開顱手術中，尤其顱底手術，實時了解腫瘤與四周重要神經血管如腦干，頸內動脈和基底動脈關系；在切除大腦半球腦膜瘤、膠質瘤和垂體瘤時，探及腫瘤邊界，驗證切除范圍；顯示額竇和硬腦膜竇位置，保證開顱安全。（4）腦動靜脈畸形和動脈瘤手術中的應用：導航可確定巨大動靜脈畸形血管范圍，指導沿動靜脈畸形邊界分離切除，既可避免誤入病變大出血，也防止損傷腦組織。術中導航系統實時提供頸內動脈及Ⅱ、Ⅲ顱神經位置；腦回縮不滿足時指導腦室穿刺；協助判定巨大動脈瘤與載瘤動脈關系，保證夾閉動脈時載瘤動脈安全。（5）活檢和取顱內異物：該系統定位較帶框架者方便，可用于活檢，穿刺囊(血)腫；定位取外傷骨，異物。腦組織的術中漂移能夠影響導航效果，術中可以應用超聲,開放MR提供補償影像可糾正。磁共振引導介入手術就是在開顱手術中利用開放式磁共振儀進行磁共振影像實時引導的手術。術中能實時成像，使術者隨時了解到手術狀況，并引導手術方向與深度。新設計
MRI儀的磁體使外科醫師獲得在磁場內直接進行手術操作的空間；術者不僅能直接或在顯微鏡下進行操作，而且能通過實時MRI“看到”術野四周的結構。利用MRI成像特性，使術者即時區分用肉眼不易辨認的正常與病變組織；術者可用指示器，在術野任何部位獲取交互－實時MRI影像。開放介入性磁共振、磁共振造影（MRA）和手術室內手術設備可以聯為一體，使開顱手術在影像的實時引導下進行。MRI結合單光子掃描（SPECT）、腦磁圖及實時超聲波的引導下實施功能性神經外科手術,可全面了解瘤床的生物化學變化、推測術后腦循環狀態，以及有效減少手術并發癥等多方面有著更寬廣的前景。目前，磁共振引導介入手術技術尚處在臨床應用初期，世界已有15個研究中心，共報道了1000余例開放式磁共振手術的病例。
三、神經內鏡在微創手術的輔助作用
采用內鏡輔助下的顯微手術可以治療顱內蛛網膜囊腫、腦室內囊性病變、腦實質內囊性病變、經蝶切除鞍內病變，可獲得良好療效。神經內鏡適合于在狹長的腔隙、孔道內操作；內鏡的深部術野的清楚程度明顯優于手術顯微鏡，可更清楚的觀察到神經和血管；內鏡視管本身可帶有側方視角，到達病變地可辨認病變內部側方結構，觀察到顯微手術盲區的殘留腫瘤，擴大了可視范圍，增加了手術的準確性，為微創手術起到了輔助作用。開顱直接夾閉動脈瘤手術中，應用神經內鏡可為術者提供動脈瘤和栽瘤動脈背側的情況，避免誤傷重要動脈。對生長在神經和血管之間膽脂瘤，常規顯微手術無法看到角落里的殘留腫瘤，神經內鏡禰補了這一缺憾。應用神經內鏡輔助手術只需行顱骨鉆孔或小的開顱，置入神經內鏡，操作簡單，手術損傷小，術后反應稍微，病人恢復快。但神經內鏡手術術野小，操作空間小，應付手術意外能力差，非凡是術區有較多出血時，處理較困難，風險極大。手術導向也是需要注重的問題。因此，很難單純應用神經內鏡切除顱內腫瘤。目前國外只有經蝶切除鞍結節腦膜瘤的個案報告。應用神經內鏡輔助手術時，要求術者首先要具備熟練的顯微手術技術，并且接受過良好的內鏡操作練習。
四、基因治療
人類歷史上最偉大的計劃－人類基因組計劃不僅是破譯人類基因的密碼，更重要的是在分子水平上尋找預防、治療疾病的方法。細胞和分子生物學的發展使基因治療在中樞神經系統成為可能，稱之為細胞分子神經外科。一方面是神經外科疾病致病基因的確認。目前已明確為基因遺傳病的神經系統疾病如溶酶體儲存障礙（lysosomalstoragedisorders）、Sandhoff’綜合征、Lesch-Nyhan’綜合征、Mucopolysaccharidosis’綜合征、腦海綿狀血管瘤、神經纖維瘤病等。北京天壇醫院在人類腦血管病如腦動脈瘤和腦海綿狀血管瘤的致病基因方面進行了探討，目前已找到漢族人腦海綿狀血管瘤致病基因的突變位點。另一方面是神經系統疾病的基因治療，主要在如下幾個方面：1.中樞神經系統內細胞全部基因置換，用以矯正如酶的功能障礙等的遺傳性神經退化性病變，如溶酶體儲存障礙
（lysosomalstoragedisorders）的治療。全基因置換治療酶功能障礙，要求病毒載體系統能夠在神經細胞和膠質細胞中無毒性長期基因表達，神經干細胞能夠充當基因治療的載體，用正常的等位基因進行基因置換，能夠有效地消除中樞神經系統中由于單個基因隱性突變引發的疾病的顯性表現。2.恢復中樞神經系統特定位置細胞功能的基因治療，用以恢復特定的神經細胞的亞細胞群在神經退化過程中丟失的功能。把病毒性載體介導的治療基因轉移到大腦中的特定位置神經細胞的亞群，對基因轉錄和蛋白表達進行嚴密的的調節，可以用來對特定部位神經退化性病變進行恢復性治療。或者移植基因改變的細胞或者胚胎性的移植物，產生非凡的神經傳輸或者生長因子，恢復因神經功能障礙引起的中樞神經系統特定部位的神經功能缺失。比如Parkinson氏病和Alzheimer氏病的基因治療
。3.腦腫瘤的基因治療。腦腫瘤的基因治療要求轉移的基因有非凡的抗腫瘤效應，能夠選擇性表達毒性基因，引起腫瘤細胞的溶解壞死，抑制腫瘤生長，最終殺滅腫瘤并不引起正常腦組織的損害。同傳統的腫瘤治療方法相比較，手術、放療和基因治療的聯合使用能夠延長某些腫瘤患者的生存期，此外還可采用免疫治療能夠提高治療某些特定腫瘤療效。4.腦卒中的基因治療。腦卒中基因治療導入的治療基因能夠保護缺血損傷的神經細胞免于凋亡，控制不同腦內炎性調節因子表達的基因。3-5周短暫的基因表達對于缺血性疾病中的正常修復過程和血管生成是有益的，可以達到治療目的。
目前天壇醫院和上海長征醫院合作分別運用PLTKSN/VPCGCV系統和HS-tk/GCV系統＋GM-CSF的方法治療惡性腦膠質瘤的臨床實驗，療效正在評估中。
五、神經干細胞的研究和應用。神經干細胞具有兩個顯著特征：一是具有高度的自我更新能力，能夠重復進行有絲分裂，產生大量子代細胞；二是在一定條件下可以分化成神經細胞和神經膠質細胞。目前，神經干細胞具有三方面的用途。一是用于損傷的神經細胞的替代療法。將神經干細胞移植到中樞神經系統，替代因損傷或疾病而缺失的神經細胞，對于恢復其功能有重要意義。二是充當基因治療的載體。三是應用于生命科學的研究。目前已經能夠將人的神經干細胞在體外擴增到相當數量，并保持其增值能力長達一定時間，但中樞神經系統細胞的再生是一個十分復雜的過程，神經干細胞應用于臨床仍需要大量的前期工作。
新知識、新技術的涌現推動了神經外科手術治療觀念的轉變，而神經外科醫生觀念的轉變必將豐富神經科學的知識和經驗，必將促進神經外科的學科進展，相信在新世紀里，隨著我國經濟的飛速發展，我國的神經外科會達到世界先進水平.
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